SMA HASTALIĞI VE TEDAVİLERİ
SMA Hastalığı Nedir?
Spinal müsküler atrofi, yani kısaca SMA hastalığı bireyin merkezi sinir sistemini, periferik sinir sistemini ve iskelet kas sisteminin kontrollü kas hareketlerini etkileyen genetik, yani kalıtsal bir motor nöron hastalığıdır. SMA hastalığının kesin bir tedavisi yoktur. SMA hastalığı çok nadir görülen bir hastalıktır.SMA hastalığı, kas distrofisi adı verilen ve giderek artan güçsüzlük ile kas kütlesi kaybı semptomları ile tanımlanan bir grup hastalıktan birisidir. Kas distrofisi vakalarının bir çoğunda, mutasyona uğramış anormal genler sağlıklı kas oluşturmak için gerekli proteinlerin üretimine müdahale eder.Vücutta kasları kontrol eden sinir hücrelerinin büyük bir kısmı omurilikte bulunur. SMA sürecinde vücuttaki kaslar sinir sisteminden gelen sinyalleri alamazlar ve bunlara tepki gösteremezler. Kaslar sinir hücreleri tarafından düzenli olarak uyarılmadıklarında atrofiye uğrar yani küçülmeye başlarlar.
SMA hastalığı sürecinde omurilikte motor nöronlar olarak adlandırılan sinir hücrelerinde kayıplar gözlenir. SMA hastalığında vücudun merkezine daha yakın olan kaslar, yani proksimal kaslar, genellikle merkezden daha uzak olan kaslardan yani distal kaslardan daha fazla etkilenir.
Nedenleri
SMA Hastalığı Neden Olur?
SMA hastalığına sinir sistemindeki motor nöronun hayatta kalması için gerekli olan ve SMN adı verilen bir motor nöron proteininin eksikliği neden olur. SMN motor nöronlarda gen ekspresyonunda önemli bir rol oynar.Bu eksiklik, SMN1 adı verilen bir genin 5. kromozomu üzerindeki genetik kusurlardan kaynaklanır. Bu kusurlar arasında en yaygın olanı SMN1 geninin hiç varolmamasıdır. Komşu SMN2 geni bu genin görevini yüklenebilecek kadar benzerdir.
SMA hastalığı çok daha nadir olarak SMN1 geni dışındaki genlerin mutasyonundan da kaynaklanabilir, ve kromozom 5 kaynaklı olmayan SMA hastalığı olarak adlandırılırlar.
SMA Hastalığının Tipleri Nelerdir?
En yaygın görülen ve SMA hastalığına aynı zamanda “kromozom 5 SMA veya SMN ile ilişkili SMA hastalığı” adı verilir. Bu SMA hastalığın belirtilerinin başlangıç yaşına, yayılma hızına ve bireyin hareket kabiliyetine göre 1’den 4’e kadar çeşitli farklı tipe ayrılır.
Doğumda veya bebeklik döneminde ilk semptomları sergileyen çocuklar en düşük işlevsellik seviyesini gösterir. Buna tip 1 adı verilir. Gençlerde başlayan SMA hastalığı tip 2 ve tip 3 olarak isimlendirilirken, yetişkinlikte semptomlarını gösteren SMA hastalığına tip 4 sınıflandırılması verilmektedir. SMA hastalığı normal şartlar altında ne kadar geç başlarsa, motor fonksiyon seviyeleri de o kadar az etkilenir.
Dört tipin yanı sıra aynı zamanda SMA hastalığının tip 0 türü de mevcuttur. SMA tip 0 gebeliğin son dönemlerinde fetal hareketliliğin azalması ile karakterize edilir ve bu durumda yaygın olarak erken doğum görülür. Bu yenidoğanlarda ciddi zayıflık, hipotoni ve kalp defekti gözlemlenirken, emme ve nefes alma ve yutkunmada zorluk görülebilir.
Bebek kendi kendine doğrulma aşamasına ulaşamaz. Genellikle, bu bebeklerde yüz diplejisi yani yüz felci, çevre uyaranlarına karşı tepki eksikliği ve konjenital kalp defekti vardır. Tip 0 SMA hastalığı tanısı konan bebekler çoğunlukla ilk altı ay içerisinde hayatlarını kaybederler.
Doğumdan altı ay ila bir sene sonrası içerisinde SMA hastalığı semptomlarının belirgin seviyelerde görülmesi tip 1 SMA hastalığına işaret etmektedir. Bu çocuklar genellikle çok zayıftır, nefes alma, emme ve yutma güçlüğü gösterirler, ve gelişimsel ilerlemenin kendi başlarına oturma aşamasına asla ulaşamazlar. Buna aynı zamanda Werdnig-Hoffmann hastalığı adı da verilir. Tip 1 SMA hastalığı olan çocuklar solunum ve beslenmeye yardımcı olacak mekanik havalandırma ve besleme tüpleri yardımıyla birkaç yıl hayatta kalabilirler.
Tip 2 SMA hastalığının diğer adı ise Dubowitz hastalığıdır. Tip 2 SMA hastalığı yaklaşık 3 ila 15 aylıkken yardımsız oturmayı öğrenen, ancak kendi başlarına ayakta durmayan veya yürümeyen bebeklerde başlar. Tip 2 SMA hastalığı tüm SMA vakalarının yaklaşık % 20’sini oluşturmaktadır.Kas zayıflığı ağırlıklı olarak vücudun merkezine yakın gözlemlenir ve alt uzuvlarda üst uzuvlara göre daha fazla etkiler. Ancak genellikle yüz ve göz kasları etkilenmez. Tip 2 SMA hastalığı olan bireyler kendileri için solunum komplikasyonları sürekli bir tehdit olsa dahi, genellikle yetişkinlik dönemine ulaşacak kadar yaşamlarını sürdürebilirler.
3. tip SMA hastalığının semptomları genellikle 18 aylık ve yetişkinlik arasında görülür. Bu dönemlerde etkilenen bireyler bağımsız bir şekilde hareket etme yetisini kazanmıştır. Ancak SMA hastalığının ilerlemesi proksimal zayıflık nedeniyle düşme ve merdiven çıkma zorluğuna neden olabilir. Bu tipten etkilenen bireylerin bir kısmı ayakta durma ve yürüme yeteneklerini zamanla, ergenlik döneminde kaybeder, ve hareket etmek için tekerlekli sandalye kullanma ihtiyacı ortaya çıkar.Diğer vakalarda ise yürüme yeteneği hiç kaybedilmeyebilir. Bu tiplerle ilgili vakaların çoğunda ayak deformiteleri, skolyoz ve solunum kas güçsüzlüğü gelişir. Bu tipe aynı zamanda Kugelberg-Welander hastalığı adı verilir.
Ergenlik sonunda veya yetişkinlikte ortaya çıkan 4. tip SMA hastalığına ise geç başlangıçlı SMA denilir. Bu tip bireyin ömrü üzerinde bir ortalama etkiye sahip değildir. Hastalar her türlü hareket gelişimi aşamasına ulaşabilir ve yaygın olarak hayat boyu hareket yetilerini koruyabilir.
SMA Hastalığı İle Ortaya Çıkabilecek Komplikasyonlar Nelerdir?
SMA hastalığının sebep olabileceği komplikasyonların başında kaslar üzerindeki kontrolün kaybı gelir. Buna bağlı olarak hastalığın en önemli komplikasyonu solunumu kontrol eden kasların işlevini yitirmeye başlamasıdır.Solunum kaslarının zayıflığı, havanın akciğerlere iyi girip çıkamadığı anlamına gelir. Yetersiz solunum ise genel sağlık üzerinde olumsuz etkilere yol açar. Solunum kaslarının zayıflamasının belirtileri arasında baş ağrıları, geceleri uyku güçlüğü ve uykusuzluk, gün içinde sık sık esneme, gün boyunca aşırı uyku hali, zayıf konsantrasyon, düz yatmakta zorluk, göğüs enfeksiyonları ve nihayetinde kalp hasarı ve solunum yetmezliği bulunur.
Birey yaşamı boyunca solunum fonksiyonlarına dikkat etmeli ve özellikle enfeksiyonlara ayrı önem göstermelidir. Bu aşamada doktor enfeksiyonlardan kaynaklı, salgıların temizlenmesi için gerekli tıbbi desteğin verilmesi konusunda bireye yardımcı olacaktır.
Bacaklar kollardan önce zayıflık gösterme eğilimindedir. Eller ise genellikle en uzun süre güçlü kalabilen uzuvlardır ve zayıflasalar bile genellikle bir bilgisayar klavyesini kullanmaya yetecek kadar güçlü kalırlar.
Skolyoz yani omurga eğriliği de SMA hastalığında yaygın bir sorundur ve tıbbi müdahale gerektirir. Skolyoz, normalde esnek bir sütun olan omurgayı destekleyen kasların zayıflığı nedeniyle oluşur ve birey için çok rahatsız edici olabilir.
Skolyoz duruşa ve hareket yeteneğine doğrudan müdahale edebilir. Bireyin vücut şekline ve görüntüsüne zarar verebilir. Omurga eğriliğinin çok ağır olduğu vakalarda yine sağlıklı solunum gerçekleştirilmesinde güçlükler ortaya çıkabilir.
SMA’lı bireyler genellikle yaşamın erken dönemlerinde bir skolitik eğri göstermeye başlar. Bu eğri genellikle çocuk ameliyat için uygun yaşa gelinceye kadar destek sağlanarak tedavi edilir. Birçok vakada omurganın cerrahi olarak düzeltilmesi ve kaynaştırılmasından önce büyümenin tamamlanması gereklidir. Sadece çocuğun solunum fonksiyonlarının engellendiği durumlarda erken cerrahi müdahale düşünülebilir.
Bazı SMA hastalığı tipleri kromozom 5 veya SMN eksikliğine bağlı değildir. Bu tiplerin şiddeti ve hangi kasları etkilediği vakadan vakaya büyük farklılık gösterir. en çok etkilenen kaslarda büyük farklılıklar gösterir. Kromozom 5 ile ilişkili form gibi çoğu form çoğunlukla proksimal kasları etkilerken, çoğunlukla distal kasları etkileyen, en azından başlangıçta vücudun merkezinden daha uzak olan başka formlar da vardır.
Belirtiler
SMA Hastalığının Belirtileri Nelerdir?
SMA hastalığının semptomları hastalığın tipi ve şiddetine göre geniş bir yelpazeyi kapsar. SMA hastalığının en belirgin belirti ve semptomu kontrol edilebilir kaslarda gözlenen zayıflıktır. Bu hastalıktan en çok etkilenen kaslar, omuz, kalça, uyluk ve üst sırt kasları gibi vücudun merkezine en yakın kaslardır. Sırt kaslarının zayıflaması durumunda, omurga eğrileri veya kamburluk gelişebilir.Alt uzuvlar üst uzuvlardan genellikle daha fazla etkilenmiş gibi görünürler ve tendon reflekslerinde azalma gözlemlenir.
Solunum ve yutma için kullanılan kasların SMA hastalığından etkilendiği vakalarda bu fonksiyonlarda anormalliklere neden olan özel komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
SMA hastalığının başlangıç yaşı ve motor fonksiyon seviyesi, motor nöronlarda ne kadar kullanılabilir protein bulunduğu ile ilişkilidir. Görme, işitme, tat alma, koklama ve dokunma duyuları ile zihinsel ve duygusal işlevsellik SMA hastalığı olan bireylerde tamamen normaldir.Eğer SMA hastalığını kromozom 5 veya SMN eksikliğine bağlı değilse, hastalığın şiddeti ve etkilenen kaslar büyük farklılıklar gösterebilir. Bunlar, kromozom 5 ile alakalı tipin aksine en azından başlangıçta vücudun merkezinden daha uzak olan distal kasları etkileyebilir.
Kromozom 5 ile ilişkili SMA hastalığında semptomlar ne kadar geç başlar ve vücutta ne kadar çok SMN proteini bulunursa, hastalığın seyri o kadar hafif devam eder.
Geçmiş yıllarda, SMA’ hastalığının bebeklikte ortaya çıkması, ortalama iki senelik bir yaşam süresine işaret etmiştir Ancak günümüzde tıp uzmanları SMA hastalığını bir süreç olarak kabul etmekte ve bu tür tahminlerin doğru olmadığına inanmaktadır. Bununla birlikte SMA bebeklerde genetik kaynaklı en yaygın ölüm nedenidir.
İnfantil başlangıçlı SMA hastalığı tiplerinde etkilenen bebeğin kaburgaları arasındaki kaslar çok zayıftır, ancak buna karşın diyafram kası oldukça güçlüdür. Bu sebeple çocuk çoğunlukla göğüsten ziyade göbeğini hareket ettirerek nefes alır.
Tanı Yöntemleri
SMA Hastalığı Nasıl Teşhis Edilir?
Herhangi bir nöromüsküler hastalığın teşhisinde ilk adım genellikle fizik muayene ve hastanın ailesinin tıbbi geçmişinir öğrenmektir. Spinal müsküler atrofi hastalığını kas distrofisi gibi benzer durumlardan ayırt etmek için kullanılan bazı basit testler vardır.
Bebeklerde kas zayıflığı ve hipotoni, SMA hastalığı için genellikle ilk belirtilerdir. Hareket zorlukları, motor becerilerin kaybı, proksimal kas zayıflığı, hiporefleksi yani reflekslerin yokluğu, dilde istemsiz seğirmeler ve düşük motor nöronu sayısı tanının doğrulanmasına yardımcı olabilir.
Doktorlar SMA hastalığı teşhisini doğrulamak amacıyla zayıflayan kaslarda kreatin kinaz yani kısaca CK adı verilen bir enzimin varlığı için kan testi yapılmasını isteyebilir. Bu kesin sonuç vermez çünkü birçok nöromüsküler hastalıkta CK seviyeleri yükselir.
Yüksek kan CK seviyesi kendiliğinden zararlı değildir, ancak kas hasarının meydana geldiğini gösterir. Genellikle, tip 1 SMA hastalığı tanısı konan hastalarda CK seviyeleri normaldir, ancak tip 2 ve 3 gibi diğer SMA tipleri ile teşhis edilen hastalarda hafif yüksek görülür.
SMA hastalığından kesinlikle şüphelenen doktorlar genetik testi gerekli görebilir, çünkü bu test kromozom 5 ile ilişkili SMA hastalığının, yani tip 1 – 4 SMA hastalığının varlığını teşhis etmenin en az invaziv ve en kesin yoludur. Genetik test için sadece bir kan örneği alınır.
Nadir vakalarda ise, doktorlar genellikle uyluktan bir kas biyopsisi yapılmasını, yani küçük bir kas dokusu örneğinin alınıp mikroskop altında incelenmesini isteyebilirler.
SMA hastalığı için kullanılan diğer testler arasında sinir sinyal iletim hızı testi ve elektromiyografi veya EMG adı verilen kastaki elektriksel aktiviteyi ölçen testler bulunur. Sinir iletim hızı testi sırasında hasta hafif elektrik şokları gibi hisler duyumsayabilir ve EMG sürecinde ise kaslara kısa iğnelerin sokulmasını gereklidir.
Tedavi Yöntemleri
SMA Hastalığı Nasıl Tedavi Edilir?
SMA Hastalığı için bilinen kesin bir tedavi yöntemi yoktur. Ancak tıp uzmanları bir tedavi için çalışmalarını çeşitli kollardan sürdürmektedir.SMA hastalığı tedavi süreci, hastalığın semptomlarını yönetmek ve komplikasyonlarının kontrol altına alınmasını sağlamak hedefini güder.
SMA’nın çeşitli formlarında solunum kaslarının zayıflığı önemli bir sorundur. Tek neden olmasa da,tip 1 ve 2 SMAhastalığında en yaygın ölüm nedeni bu kasların zayıflığıdır. Burada invaziv olmayan solunum bir oksijen maskesi veya ağızlık yoluyla sağlanabilir. Günümüzde taşınabilir ve etkili havalandırma cihazlarının yaygınlaşması yenidoğan SMA hastalarına daha fazla seçenek sunmakta ve ömürlerini büyük ölçüde uzatmaktadır.
Solunum desteği farklıSMA hastalığı tiplerineformlarına sahip çocuklara ve yetişkinlere de yardımcı olabilir. Birçok vakada tıp uzmanları önce invaziv olmayan ventilasyon yöntemleri ile başlamayı tavsiye eder. Bu da genellikle çevresel ve oksijen ile zenginleştirilmemiş havanın bir maske veya ağızlık yoluyla basınçlı bir şekilde bireye verilmesi anlamına gelir. Bu tür bir sistem çok farklı şekillerde bulunabilir ve günün herhangi bir saatinde kullanılabilir. Aynı zamanda yemek, içmek ve konuşmak için kolayca çıkarılabilir.
Noninvaziv ventilasyon yeterli olmadığında, trakeada yani nefes borusunda bir delik açılması yöntemi olan trakeostomi ile solunum yardımı sağlanabilir. Bu deliğin açılmasının ardından basınçlı hava trakeostomi bölgesindeki bir borudan verilir. Alışma sürecinin ardından trakeostomi tüpü ile yemek yemek, içmek ve normal konuşmak genellikle mümkündür.
SMA hastalığında solunum desteği tedavisiaynı zamanda solunumdan dolayı ortaya çıkan salgıların mekanik bir cihaz ile temizlenmesini ve böyleceenfeksiyonlarınönlenmesini gerektirebilir. Bu işlem için kullanılan İnsüflatör-solunum cihazı, solunum yolundaki salgıları hava yolundan temizlemeye yardımcı olabilecek bir cihaz türüdür.Cihaz havayoluna pozitif basınç uygular ve daha sonra doğal bir öksürüğü taklit ederek hızla negatif basınca geri dönerek borunun içini temizler. Yüksek frekanslı göğüs duvarı salınım cihazları da havayolunun temizlenmesinde yardımcı olur. Bu hızla şişip sönen, böylece normal nefes almayı taklit eden ve oluşturduğu miniöksürüklersayesinde salgıları daha büyük havayollarına doğru ileten bir yelektir.
SMA hastalığındanmuzdarip hemen her birey, solunum yolu enfeksiyonlarını önlemek için, her yıl grip aşısı olmalıdır. Alınacak diğer önlemler arasında kalabalıktan uzak durmak, yeterli dinlenmek ve sağlıklı beslenmek bulunur.Ağız ve boğaz kaslarının zayıflığı yutma problemlerine neden olabilir. özellikle bebeklik döneminden itibarenSMA hastalığınayakalanmış olanlar yutma ve emme zorluğu çekebilir. Zayıf emmek dehidrasyona, yani susuzluğa ve yetersiz beslenmeye yol açarken, yutkunma güçlüğü solunum yollarının tıkanmasına ve solunan gıdalar veya sıvılardan kaynaklı enfeksiyonlara yol açabilir.
Şiddetli yutma ve emme zayıflığı olan bebekler, genellikle gastrostomi tüpü veya g tüpü olarak adlandırılan bir besleme tüpü gibi alternatif yöntemlerle beslenebilir. Besleme tüpü, sıvı besinlerin ağzı, boğazı, ve yemek borusunu baypas edip, mideye doğrudan ulaşmasını sağlayan küçük, esnek bir tüptür.
Bazı besleme tüpü sistemleri kullanılmadıkları zaman karın üzerindeki bir açıklıktan ayrılabilecek şekilde tasarlanmıştır. Bazı vakalarda g tüpü kullanıcıları hem tüp yardımıyla hem de normal olarak ağızdan beslenebilirler.
Konuşma dili patologlarıyutma problemlerinin yanı sıra konuşma ile ilişkili problemlerin tedavisinde de eğitimlidir. Bu uzmanlar bireye yutkunma kaslarının zayıflığı ile başa çıkma, uygun yiyecek hazırlama ve gastrostomi tüplerinin kullanımı konularında bireye tavsiyede bulunabilir.
Bazı tıp uzmanları, bazı vakalarda şiddetli spinal eğriliklerin akciğerleri sıkıştırarak solunum fonksiyonlarını tehlikeye atabileceğine inanmaktadır. Bunun önüne geçmek için genellikle omurgayı büyüdükçe yönlendirmeye çalışmak üzereSMA hastasıbir çocuğu belirli bir pozisyonda destekleyen bir sırt desteği veya korse reçete edilebilir. Bu destekler sorunu çözmez, ancak sırt eğriliğinin ilerlemesini yavaşlatabilirler.
Omurga eğriliğine kalıcı çözüm, hemen hemen her zaman omurga düzleştirme cerrahisidir. Bu cerrahi bireyin solunum durumu cerrahiye dayanacak kadar iyi ise yapılabilir. Sırt cerrahisinin zamanlaması önemlidir. Doktorlar genellikle daha basit cerrahi yöntemlerin kullanılmasına izin verdiği için omurganın büyümesi tamamlanana kadar beklemeyi tercih ederler. Ancak bireyin solunum durumu ağırlaşıyorsa cerrahi müdahale daha erken yapılabilir.
Herhangi bir ameliyat geçirmesi gerekenSMA hastasıbir birey için özel önlemler alınması gereklidir. ÖzellikleSMA’nın erken evrelerindesinir sinyallerini almayan kas hücreleri sinirlere “ulaşmaya” çalışırken bazı anormallikler geliştirir. Bu anormallikler, ameliyat sırasında sıklıkla kullanılan kas gevşetici ilaçlara karşı tehlikeli reaksiyonlara yol açabilir. Kullanılacak farklı ilaçlar bu durumun önüne geçebilir.
SMA hastalığının tedavisürecinde normal ve fonksiyonel SMN2 proteini üretimini arttırmak için SMN2 genini modifiye eden yeni bir tedavi olan Spinraza mevcuttur. Spinraza, SMA hastalığından muzdarip bebekler için özellikle 2 ile 12 yaş arasında önerilebilir. Bunun haricinde 2 yaşından küçük hastalar için eksik genlerin verilmesine dayalı tedaviler üzerinde de araştırmalar sürmektedir.
SMA Hastalığı İle Yaşama Ve Evde Bakım
SMA hastalığından etkilenen bireyler iyi beslenmeye ihtiyaç duyarlar. Ancak herhangi bir diyetin SMA hastalığına karşı faydası olduğunu gösteren kanıt çok azdır. Aksine bazı diyetler zararlı olabilir. Parçalanmış protein bileşenlerinden, yani amino asitlerden oluşan özel formüllere dayalı elemental diyetler doğal olarak az kas dokusuna sahip olanSMA’lı çocuklariçin sorunlara neden olabilir.
SMA hastalarımuhtemelen etkili egzersiz yapamadıkları ve aktivite seviyeleri için çok fazla kalori aldıkları için aşırı kilo alma riski taşırlar. Bu nedenle bu kilo bir beslenme uzmanı ve hekimin rehberliğinde kontrol altında tutulmalıdır. Bazı vakalarda gün içinde çok sayıda küçük öğün ile beslenmek, günde üç büyük öğünden daha faydalı olabilir.SMA’lı yetişkinlerin özel el kontrolleri ile donanmış araçları kullanması mümkündür. Bir çok tıp uzmanıSMA hastasıbireylerin genel fiziksel ve psikolojik sağlığı ve refahını korumak için aşırıya kaçmadan rahat olduğu kadar fiziksel aktivite yapmanın iyi bir fikir olduğunu tavsiye eder.
Eklemleri sertlik veya yaralanmalardan korumak, hareket aralığının, yani eklemlerdeki esnekliğin kaybedilmesini engellemek, dolaşımı korumak SMA hastası bireyler için önemlidir. Buna ek olarak özellikle çocuklar için çevrede dolaşmak üzere yeterli hareket etmeye izin ve fırsat vermek önemlidir.
Sıcak bir havuzda egzersiz yapmak birey için özellikle yararlı olabilir. Ancak SMA hastası bir birey yalnız yüzmemeli ve uygun güvenlik önlemleri alınmalıdır.
Çeşitli teknolojik destek ürünleri, çok küçük çocukların bile zayıf kaslara rağmen dünyayı keşfetmesine yardımcı olabilir. Standlar, yürüteçler, çeşitli elektrikli ve manuel tekerlekli araçlar ve ortezler ayakta durmaya ya da hareket etmeye yardımcı olabilir.
